Lid worden van De Waecker

Ja, ik word lid van de Coöperatieve Verbruikersvereniging De Waecker U.A.

Stamnummer

Dhr. Mevr.

Achternaam

Voorletter(s)

Adres en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

(dd-mm-jjjj)

Geboorteplaats

Telefoonnummer privé

Telefoonnummer werk

Telefoonnummer mobiel

E-mail adres privé

E-mail adres werk

verplicht (BV. jan.de.wit@Amsterdam.... nl)

Uitzendkracht

Ja Nee (Indien Ja = BP deelname niet mogelijk.)

MACHTIGING

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging machtiging aan: Coöperatieve Verbruikers Vereniging De Waecker U.A. te Amsterdam om de jaarlijkse contributie in de maand januari en het eenmalige inschrijfgeld af te schrijven van de hieronder genoemde bank- of girorekening voor het lidmaatschap van de Coöperatieve Verbruikersvereniging De Waecker U.A. te Amsterdam. Ook mogen de eventuele bijkomende tbv de aanschaf van een pashouder worden geïncasseerd. Ondergetekende is op de hoogte van de regels van het machtigen en het feit dat een verrichte incasso kan worden ingetrokken binnen de daarvoor gestelde (bepaald door de Postbank) termijn. De opzegging van de machtiging tot een incasso wordt door ondergetekende schriftelijk gedaan bij de CVV de Waecker U.A. te Amsterdam.

Rekeningnummer:

Bank

Giro

Tenaamstelling van uw bank/gironummer moet gelijk zijn aan uw achternaam zoals hierboven vermeld.
Ondertekening
Plaats
Datum	(dd-mm-jjjj)
Handtekening	..........................................

(*) LET OP! Genoemde bank- of girorekening is ook die gebruikt gaat worden voor de brandstof incasso.

Dit formulier invullen, printen en ondertekenen
en vervolgens via de interne post of TNT post
opsturen naar De Waecker.

CVV de Waecker U.A., postbus 2287, 1000 CG Amsterdam

(Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen en als niet ontvangen beschouwd).

Openingstijden:

Showroom maandag t/m vrijdag
08.00 tot 12.00 uur
12.30 tot 16.00 uur

Telefoon tst. 4024
Telefax tst. 4439
E-mail: Informatie@dewaecker.nl